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Proxy Access Request

Gracias por su interés en crear una cuenta MyChart para su hijo. MyChart es una herramienta fácil de usar y protegida por contraseña que le permite acceso en línea rápido y seguro para ayudarlo a administrar la salud de su hijo junto con su equipo de atención médica.

Si usted es el padre, madre o tutor legal de un paciente de University Health que es menor de 18 años, llene este formulario para solicitar acceso como representante apoderado (Proxy Access) a la información de salud de su hijo en el portal para pacientes MyChart. Con este acceso, podrá solicitar y cancelar citas, estar al tanto de todas las citas próximas, ver los medicamentos actuales de su hijo y renovarlos, ver resultados de pruebas y enviar mensajes al equipo de atención médica de su hijo. Por favor, entienda que, cierta información relacionada con la salud de un adolescente está protegida por la ley y probablemente no se pueda ver en MyChart si el proveedor de atención médica determina que el excluir esta información es lo mejor para el paciente.

Al firmar este formulario de autorización y solicitud como representante apoderado del portal, reconozco y acepto que:

Soy el padre, madre o tutor legal.

No soy asistente social del Departamento de Servicios de Protección al Menor (CPS, por sus siglas en inglés) ni padre adoptivo. Los encargados con custodia temporal no son elegibles para una cuenta como representante apoderado y deben enviar su solicitud de información a través del Departamento de Registros Médicos.

No existen órdenes judiciales ni órdenes de restricción vigentes que limiten mi acceso a los registros médicos o información de mi hijo.

Doy mi permiso para que University Health incluya la información médica protegida (PHI, por sus siglas en inglés) de mi hijo en el portal para pacientes de MyChart. La información incluida en la cuenta personal de MyChart de mi hijo puede incluir, entre otros, un resumen de salud, una lista de problemas actuales, medicamentos actuales, resultados de laboratorio, información de citas.

Estableceré mi propia cuenta MyChart para acceder a la cuenta MyChart de mi hijo.

Una vez que mi hijo cumpla los 18 años, tiene la autoridad bajo la ley de Texas de crear su propio acceso a MyChart. Solicitud de acceso propio

Información de padre o madre/tutor/persona legalmente responsable
 

Fecha de nacimiento del padre/madre o tutor legal.

Solicitud de acceso para:
¿Come quiere recibir su código de activación de UH MyChart?*
Información del niño
 
Relación con el niño*
¿Es usted el tutor legal de este paciente?
¿Es usted asistente social de CPS o padre/madre con adopción temporal del niño?
 
Información de niño adicional
 
Relación con el niño*
¿Es usted el tutor legal de este paciente?
¿Es usted asistente social de CPS o padre/madre con adopción temporal del niño?
 
Información de niño adicional
 
Relación con el niño*
¿Es usted el tutor legal de este paciente?
¿Es usted asistente social de CPS o padre/madre con adopción temporal del niño?
 
Certificación

Yo afirmo que soy el paciente o el representante del paciente legalmente autorizado. Al firmar este formulario, reconozco que he leído y comprendo este formulario de solicitud UH MyChart™ y estoy de acuerdo con los términos y condiciones . Por la presente solicito acceso al record médico en línea del niño(s).

Certificación*

Si tiene preguntas, favor de comunicarse con la oficina de Administración de Información de Salud al 210-358-1777.